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オールセラミッククラウン

オールセラミックの守備範囲

オールセラミックの症例

Before

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隙間と歯の色に問題

After

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隙間調整+オールセラミック

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自然な笑顔

オールセラミック治療の症例

オールセラミッククラウンの普及

MB欠け大

当医院でもほとんど、従来型のメタルボンドタイプの貴金属を下地にしたセラミッククラウンは行わなくなってきました。

金属を下地に入れると、金属色を消すオペーク下地が必要になり、光の加減でやはり、作り物とわかってしまうことが多いためです。

奥歯も咬む力が強くかかるため、オールセラミックは難しかったのですが、オールセラミックの素材自体の強度が増し、ジルコニアやイーマックスなどは、従来型の盛るセラミックの強度をはるかに超える強度を実現できるようになったおかげです。

それによるメリットとして、長年使用する間にセラミックが欠けたり、割れたりする可能性を大幅に減少させることができるようになりました。

これは、術者側の技量の問題というよりは、材料の進化や接着剤の進化によるところが大きいですが、より満足度の高い素材が出てきていることは確かです。

また、ファイバーコアによる金属ではない歯の中に埋め込む土台も一般化してきていることも、プラスです。

光の透過性という点において、土台が金属の場合には、オールセラミック側に透けてしまい、暗く見えてしまいます。健康保険の金属の詰め物が入っている歯は詰め物が透けるため、黒っぽく見えてしまいます。

歯ぐきとの際の処理法にも違いがあり、歯の土台が透けても構わない色の場合には、歯肉縁下にマージンを置く必要性が無くなっていくということになります。

オールセラミックをつくるのに、削合する切削量も減らすことができます。従来型では、金属の厚み、色消し材の厚み、セラミックの厚み、下地の色を消すための厚みが必要だったのに対し、硬くて透けてもいいオールセラミックでは、厚みが最小限に抑えることができるのです。(ただし、すでに従来型のセラミックを入れている場合は、すでに削ってあるので、元に戻すことはできません。)

ジルコニアクラウンのベースとなるジルコニアフレームは1000Mpa(メガパスカル)の強度がありますが、形態を整える陶材(セラミック)の強度は80~120Mpaと通常の築盛用陶材(メタルボンド・従来型のセラミック)と表面は同等の硬さとなります。

CAD/CAMのオールジルコニアの場合はステイニング法もあり、この場合は、1300Mpa(通常のセラミックの10倍の硬さ)もの硬さがあり対合する歯には優しい素材とはいえませんが、硬いおかげでロングスパンの長いブリッジをオールセラミックとしてつくることが可能となっています。

e.maxのクラウンは全体がニケイ酸リチウムから作られていて、360~400Mpaと築盛用陶材(通常のセラミック)のおよそ3倍から5倍の強度があります。

臼歯部(奥歯)でのセラミックは、審美性よりも、耐久性が求められますが、現代社会では、歯を食いしばる方も多く、割れにくいというこの素材の存在は歯ぎしりする方にも安心して使用でき、今まで何回従来型のセラミックを作っても割れてしまう方や金属クラウンからの移行に最適です。

問題は、強度の問題から、第2小臼歯までの3本ブリッジまでしか作れないことでしょうか。

しかし、世界最先端のセラミックとして、多用な特徴のある良質な素材の出現は、ありがたいものです。

(オールセラミック)e.maxは銀歯のかわりの詰め物にも出来ます

e.maxはレイヤリングにもステイニングにも対応でき、銀の詰め物のかわりにもなります。

金属を白いものにかえたいとハイブリッドセラミックにかえていらっしゃるかたも多いと思いますが、強度的には、129Mpa(曲げ強度)(エステニア)~218Mpa(エステニア)とe.maxの半分から3分の1くらいの硬さとなります。

元々は、天然のエナメル質に近い性質を目指して配合されているので、ポーセレンよりは、歯質に近く、e.maxよりはやや安価であるため通常はハイブリッドセラミックでも問題ありません。

強化繊維(ファイバー)を組み合わせることで、十分な強度を得ることができますが、歯ぎしりなどがあり割れた経験のある方の場合は、e.maxのほうが向いているといえるでしょう。

オールジルコニアのステイニング(オールセラミック)

オールセラミックのジルコニアステイニングは、ベースの色が4種類(スノーホワイトBL1~BL2、ピュアホワイトVITA:A1、B1相当、パールVITA:A2、A3相当、ナチュラルクリームVITAC1、D2相当)に分けられ、できた歯に色を付けていく(ステイニング)ことで天然の歯に近い風合いを出す方法ですが、歯ぎしりや咬む力の強い方の奥歯のオールセラミックの作成に向いています。

なぜなら硬度1300Mps(1Mps=10.197kgf/cm2)なので、だいぶ硬いです。

ちなみに、エナメル質の硬さは部位によって硬度はかわり、切縁・咬頭側、表層側の硬度が高いですが、その代わりに衝撃に弱くなります。エナメル質のモース硬度は6−7・ヌープ硬度300−450・ビッカーズ硬さ408となっています。

  • ヌープ硬度:金69、石英820、ダイヤモンド8000
  • モース硬度:石膏2、石英7、ダイヤモンド10

セラミックの色(オールセラミック)

前歯セラミック

歯の色の再現は、大変デリケートな要素です。太陽光、蛍光灯、白熱灯などの光の差写真を撮り技工士に依頼しますが、写真にした時点でも色調が変化してしまいます。

写真撮影の際起きた状態と横になっている状態でも色はかわりますし、歯がしっかり見えるようにする枠を入れても見え方が変わってしまいます。

実際に使用する環境に近い状態で写真撮影することが再現するには一番近くなるので、しっかり見えるパターンや拡大パターン、起きた状態の自然に見えるパターンなど何種類かの写真を撮影してデータ作成を行います。

奥歯と前歯では、光の入り方が変わるため、同じ色でも見え方はかわってしまいます。

下地の象牙質の色も拾ってしまうため、神経を取ってしまった歯と生きている歯とでも色は違います。下地の色を消すには、接着剤の色でマスキング効果のあるものを選んだり、セラミックの厚みを増したりとテクニックが必要になります。時には、土台のホワイトニングも行う場合もあり、下地の色の重要性は、オールセラミックでは増すばかりです。

歯のセラミックの色選び

前歯セラミック

セラミックの色選びも難しく前歯6本でも真ん中(切歯)と2番目(中切歯)、3番目(犬歯)でもともと色が違っています。現在では、ホワイトニングを行ってそれに合わせて前歯の色を決めることが多いので、色選びが元々の自分の色に合わせるから、作り出すというイメージに変わってしまっています。

セラミックの歯と健康保険のプラスチックの歯では価値があるのか?と思われる方も多いですが、健康保険では3割負担で全国均一割安料金なので、負担する価格からすると、価値は見出しにくいかもしれません。

しかし、身体の一部に最低限のものを入れたいと思うかたは少なく、本来であれば、セラミックの歯が健康保険に入っていれば良かったのでしょう。財政の問題から考えるとは、難しいでしょう。

一般的な思考でいくと、価格差がなければセラミックとなるのは当然かもしれません。色の再現性では、全く違いますが、技工士が保険レベルで製作してしまう場合は、長期的に色変化が少ないとか、ツルツルしているとか、金属アレルギーの問題だとかしか違いが判らないこともあると思います。

ベストを尽くすと考えると、疑似歯な訳ですから、自分の歯に限りなく近づけるのはこの上なく大変なテーマとなります。身体の一部で取り返しがつかない要素であると認識する場合には、時間と労力と精度とセンス、チームワークなどにより、最善の歯を入れる努力をする価値が出てくると思いますし、それを求めることが本来の歯科医療のように感じますが、日本では、健康保険による最低限ですが、非常に安価な医療システムがあるため、思考停止してしまったり、極端な最低限で受け入れてしまったりという状況になりやすいともいえます。

イボクラのIPS e.maxは、現在の治療では、オールセラミッククラウンやインレーなどの治療において最良の素材であると感じています。e.maxとは別ですが、イボクラは、この20年近く、IPS Empress(160Mpa曲げ強度)を世に送り出し、審美歯科治療に使用されてきましたが、強度的には、もうひといきといったところです。それでも4000万以上の修復物がつくられてきたそうです。

2004年に新しくプレス用IPS Empress Estheticセラミックが開発され、2006年にIPS Empress CADがCAD/CAM用として開発しています。

Empressよりe.maxを使用していますが、2009年にイボクラ(ivoclar vivadent)は、IPS Empress Direct エンプレスダイレクトを発表しました。これは、直接埋める素材で、セラミックの審美性とコンポジットの手軽さを併せ持つことと、エンプレスで作ったセラミッククラウンと隣の歯で修復治療を行った時に、質感の近い治療が実現されるということになります。

イボクラの製品をオールセラミックとして使用しているので、なるべく同系色のものが合わせやすいのは当然のことでしょうか。丸の内デンタルオフィスでは、こちらのエンプレスダイレクトも用意しています。

最近ではこれにプラスしてダイレクトフロー「Art」が加わり、歯の先端部の透明感の再現がしやすくなりました。エンプレスダイレクトは、長期に渡り、IPSエンプレスのような艶もある程度持続し、従来型コンポジットより高い審美性が得られます。

また、エンプレスダイレクトでは、象牙質のシェードガイドもあり、エナメル質だけのシェードガイドより正確な色選択が可能となります。

(オールセラミック)ジルコニアやe.maxは硬すぎる?

通常のセラミック(陶材)に対し、e.maxは4倍、ジルコニアは10倍硬いので天然歯と咬み合わさると、天然歯が削れて擦り減り過ぎるのではないかと心配になってしまいます。

高強度すぎる不安が頭をよぎります。ただ、大学での研究によると、ピカピカに研磨したジルコニアは、天然歯にやさしいと主張しています。臨床医からすると、咬み合わさっても滑るという現象が起きるんだなと思いますが、天然歯がすでに削れて、ざらざらだった場合や、歯ぎしりする人としない人では、当然違うでしょう。

咬み合わさる部位がツルツルであるべきということは、オールセラミック治療では、新たな問題であります。

オールセラミックの歯を着ける時、先生少し高いですと言われることがあるからです。そこから、この硬いオールセラミックの削る調整には時間もかかり、その後の研磨は、技工士レベルではほぼ不可能だからです。臨床上でのチェアタイムからすると従来型セラミックでは、10分でできたことが、15分20分と大幅に時間超過してしまいます。

しかし、長期で考えると、セラミックが欠けたり割れたりする確率がはるかに低くなる訳ですから、治療の方向性として後戻りしていくことはないでしょう。

ジルコニアシェル

審美性

現状審美性では、ジルコニアより、e.maxのほうが透明性が高く審美性では上です。

ジルコニアの色はまだまだで、そのまま比べるとジルコニアは前歯に使用するには難しいです。ジルコニアのほうが名前がイメージしやすく普及しているため、ジルコニアのほうがいいと考えがちです。

どうして、ジルコニアがオールセラミックとして美しいというイメージになっているかというと、ジルコニアにセラミックが焼付けることができるため、メタルボンドと比べ、オールセラミック=ジルコニアになってしまっているような気がします。

e.maxもセラミックが焼付けることができるので、焼付けられるという意味では、ジルコニアとは互角でしょうか。ただ、ジルコニアの場合は、セラミックを大量盛り付けなので技工士の技量を生かせますがe.maxでは唇側3分の1を削り取り、ポーセレンを盛るので、自由度はジルコニアの方が上です。

土台の色が変色している場合や金属の場合には、ジルコニアはオペーカーの役割をするため、審美性は、e.maxより高くなります。e.maxは透明度が高いセラミック素材ですが、天然歯が全て透明度が高い訳ではなく、白濁して透ける要素が少ない場合にも、ジルコニアの方が向いているように思います。

e.maxの場合には、盛り付ける量が少なくエナメル色やトランスルーセントの透明色を盛り付ける必要があるケースに向いているといえるのではないでしょうか。天然歯が綺麗な場合は、e.maxで合わせると非常に合いますが、ジルコニアで上顎前歯4本とかまとめて治療を行う場合は、目立たないと思います。

強度

強度の面で考えると、ジルコニアはシェル状にした場合は、咬合する部分はポーセレンなので欠けやすくなります。そのためポーセレンの4倍の硬さのe.max有利です。セラミック部分の強度は100Mpaレベルで欠けやすいからです。

咬み合わさる部分はe.max本体で咬み合わさるように作るのがベストです。臼歯部に至っては、断然e.maxのほうが有利です。本体の審美性が高いためそのまま、使用可能だからです。ジルコニアは上顎などの見えない部分であれば、本体使用は可能でしょう。

ポーセレン盛りでは、歯ぎしりする方は欠けやすいので、e.maxを選択します。見た目の細かい部分気にならないという方では、ジルコニア本体でも可能でしょう。日本の健康保険では銀歯な訳ですから、白いというだけでも、歯の色に近いと考えることはできます。

ただ、2013年にジルコニアが進化しカラーリングできるパウダーが発売されているので、差が縮まる可能性もあります。

e.maxの欠点として、強度が不足しているためロングスパンブリッジができないことです。単冠や2本の連結冠や小臼歯サイズの3本ブリッジが限界なのです。ただ、最近では、インプラント治療の普及により、長いブリッジは減ってきていますが。

そうは言っても、歯ぎしりがひどい人の場合はe.max400Mpaに対しジルコニアは1000Mpaと硬さでは2倍以上硬いので、e.maxで割れる可能性が高い場合は、ジルコニアも選択枝となります。

今までオールセラミックは割れるから、貴方は金属の被せ物じゃないと駄目ですよとは、言われない時代になってきたことは、あきらめていたひとには朗報でしょう。ナイトガードをつける方法もありますが、セラミックの歯を守るためにナイトガードをつけるとなると、本末転倒な気がしてなりません。

(オールセラミック)e.maxのプレスとCAD/CAMの使い分け

技工士さんとしては、CAD/CAMのほうが製作は楽です。適合精度も上がってきていますから、昔のようなガバガバな感じはしません。しかし、どちらが精度がよいのかといわれると、プレスにきまっています。強度もプレスの方が高い訳ですし。手間の問題でしょうか。

日本の技工士さんは、プレスを嫌がらないでいてくれるので、現状プレスを選んでいます。料金が大きく違ってきてしまう時代になったり、つくってくれなくなってしまったら考えましょう。特に臼歯では審美性も低くいずれはCADに移行するのではないでしょうか?

前歯ではさらなる審美性から、唇側ポーセレン盛りを基本的に行うことになるので、技工士さんも手間を惜しまず、これから先もつくってくれることでしょう。

CAD・CAMの機械の値段もピンキリなので、高いマシンで作るのと、クリニックで購入し使用する自家用CAD/CAMとでは精度が違ってしまします。自家用は100万円くらいからありますが、精度が非常によくなった場合には購入を検討します。

従来型のメタルボンドクラウン(セラミッククラウン)

MB従来型支台

土台となる歯に金属でシェル状のベースをつくりその上にセラミックを焼付ける手法のセラミッククラウンです。日本でもずっとこのメタルボンド(PFMクラウン)に慣れ親しんできました。

セラミックの歯といえば、このメタルボンドだったのです。もう20年ほど診療をしているので、メタルボンドから、ジルコニアへの移行は、だいぶ悩みました。

当初のジルコニアは、透明性が今ほどなく、シェルとして使用するしかないような使用法となり、ポーセレン(セラミック)を焼付けるのですが、CAD/CAMの精度も悪くガバガバの適合性でしたし、ジルコニアとの接着剤の良いものがなく、接着に不安が残り、技工士が慣れていないせいもあり、慣れ親しんだメタルボンドの方が、色の再現性もよかったりと、さんざんな状態でした。

しかも、焼付けたポーセレンの強度が、もろく割れや欠ける頻度が高かったのです。そのため、ナイトガード(マウスピース)の使用しないと保障できないような方も出てきたほどです。都心で生活されている方は、歯ぎしりする頻度も高く自分の歯を守るためにもナイトガードを使用する方が多く悩みの種でした。

そこで、e.maxの使用になりますが、こちらは、ポーセレン(セラミック)の表面強度が100Mpaに対し400Mpaと4倍の硬さをもつことで安心して臼歯部に使用することができるようになりました。

この強度の問題は画期的で歯科界の素材革命といってもいいのではないでしょうか?

審美性と強度で勝る素材が出てきて実用に耐えることができるようになったおかげで、審美歯科治療がより審美を獲得できる時代に突入しているといえます。

ノンメタル治療の利点(オールセラミック)

MB欠け

ジルコニアやe.maxの登場のおかげで、ほぼ、金属を使わないノンメタル治療ができるようになりました。

本来体内に金属を入れるということは自然なこととは思えませんが、皆が入れているやそれしかないという時代が長かったこと。健康保険では、金属治療が中心で、セラミック治療は、贅沢品でありやる必要のないことのようなイメージを歯科医師自身が持っていたように思います。

皆保険で全国一律料金で保険制度の財政問題から最低限の歯科医療を提供する義務があるとの概念から、大学でも、熱心に教えられていなかったように思います。現在では、審美歯科外来がありますが、大学にいたころは存在しませんでした。インプラント治療も大学で行われてきませんでした。当然授業もなく、卒後独自に学んでいくしかなかったのです。

それはさておき、銀歯という響きは日本では当たり前の単語ですが、金属にもいろいろあります。アクセサリーでも貴金属とそうでない金属に分けると、従来のメタルボンド治療では、貴金属。健康保険では、金銀パラジウム合金や、銀合金が使われ、銀食器のように銀は酸化して唾液にとけだします。

銀合金は健康保険でも外側のクラウンには使用せず、内側のコア(土台)部分に使用されますが、溶けだし、象牙質を黒く変色させます。金銀パラジウム合金は、金12%、銀50%にあとパラジウム、銅、亜鉛の混ぜ物ですが、最近ではパラジウムの細胞毒性も叫ばれるようになってきています。

貴金属は、酸化しにくく、安定した金属であるため、アクセサリーとしても長年愛されてきました。お口の中は皮膚ではなく、粘膜で唾液の存在や、食事などにより、酸性になったり、中性になったり、温度もアイスを食べれば下がりますし、お茶を飲めば上がります。過酷な環境の元で、平均年齢が上がっていく中で、長期の使用を求められるのです。

そのことを理解する方や歯科医療としてより良いものを求めるということは、都市部では当たり前となっており、いかに健康で、審美性にとんだ人工物を長期間維持できるかという概念は、患者さんと歯科医師で共有することができるようになっています。

従来型メタルボンドでは、表面素材がセラミックで欠けやすいため、長期の保障は困難でした。ジルコニア単体やe.maxの場合は強度が確保されているので安心して、20年というスパンでの使用が可能となります。永久使用ということはありません。人工物は基本的にやりかえる必要性が出てくることが考えられます。

ファイバーコア

ファイバーコアとは、神経を取った歯は、もろくなってしまうので補強のために、従来は金属の棒状の塊を型を取り技工士さんが作成していました

表面には見えないものだからと、安価な銀合金が今でも一般的に使用されています。ファイバーコアとは、強化繊維を使用してコンポジットレジンと組み合わせることで、土台を作る方法になります。金属は象牙質に色素沈着をおこし、黒く変色してしまうことや硬すぎるため、歯が割れてしまう場合があります。

楔の力がかかり、咬合力の強い方はやや危険です。金属と象牙質も接着は難しいのですが、見えないところにお金をかける人も少ないので、土台に関して理想的な接着が行われていないケースもよくあります。その場合、被せものを作り直す場合に、虫歯が進行していたりすることもよくみられます

ファイバーコアは、自費治療としての取扱いとなるため、しっかりとした精度と接着が前提となります。深く差し込めばいいという問題ではなく、歯が割れないようにし、長持ちさせるには、どの深さで、どこまで削り、土台の色の濃さや透け具合、高さや幅、角度がオールセラミックを作るのにベストな状態にできるかを考えた上で作りこんでいきます。

お家でいうと、免震や制震とかツーバイフォーなど基礎工事の重要性をうたう建物が増えてきていることや、マンションなどでは地中深く何メートル杭を何本入れていますとか、液状化しないような対応を行ったりと、歯科でも基礎部分の処理の重要性は見直すべき要素です。

ファイバーコアを入れる場合は、当然歯の神経を取ってありますが、神経を取る操作に関しても、自費治療で行うことが都心では非常に増えています。

健康保険でも当然治療はできるのですが、根管治療が進化し、かかる時間と料金的には健康保険では治療精度の追求は難しく、そのことを理解していただける方が増えているのだと思います。海外では歯の治療費が高いといわれますが、根管治療に関して、日本人がいかに器用でも、同じ内容の治療を5分の1くらいの料金でできる人はいません。

家賃も同じ、設備、時間、すべて同じだと、歯科医師の人件費が非常に低いというだけのことになりますが、それでは優秀な技術者としての歯科医師は育ちません。おのずと、海外の料金に近くなりますが、それでも健康保険の料金に引きずられ、かなり割安になっているようです。大学講師、助教授レベルの専門医の料金と、アメリカでの一般的な根管治療専門医の料金が同じレベルなのですから。

支台形成

大昔のバケツ冠といわれた被せものはエナメル質の削除量が少なかったこともあって、意外と長持ちしていました。マージンも縁下ではなく縁上であったこともあるかもしれません。

銀歯といわれる健康保険の歯は、メタルであるため、薄くても割れません。色も無視なので、被さればOKという概念ですし、精度追求もされにくかったため、ベテラン歯科医師は、新人歯科医師より多い収入を得るには、大勢の患者さんを効率よく診るという一点で評価されてきました。

待合室に大勢の患者さんであふれているクリニックは繁盛店で、腕がいいから安心といったイメージでしたが、HPの普及により、各歯科医院が、独自の精度追求対価を得ることができるようになって、治療内容をより理想に近づけた治療方針を打ち出せるようになりました。

農家がインターネットを利用し、消費者に流通を通さず直接販売できるようになり、いいものを適正価格で販売することができるようになったのに似ています。大病院指向から、自分に合った医療の追求を個人が求めるようになったとえます。歯科医院では、1日に診察できる患者さんの数に限りがありますし、先生と合う合わないもあります

通常通院が必要で、何度も通わなければいけないため、特定の歯科医院に集中するには限度があります。そこで、私たち丸の内デンタルオフィスでも、目標は、審美歯科治療をリードするグループに属し続け、研鑽を続けることに意味を見出しています。

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